肾病三因论

     “肾病三因论”是郑新继承中医理论，并经过四十余年肾脏病临床研究之大成所总结出来的。“肾病三因论”是以肾脏病为纲，中医脏腑经典理论为基础，涵盖了与肾脏病密切相关脏器肺、脾、肾之生理、病理、相互关系、辨证施治以及理、法、方、药等在内的一整套理论体系，是中医脏腑学解释肾脏病相关联系并用以指导临证诊疗的创新性中医理论学说。多年来，在指导肾脏的急（慢）性肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭等疾病的辨证施治中起到了良好的作用。

郑新在长期的临床工作中发现，诸多肾脏疾病的发生与发展，大多与肺、脾、肾三脏相关。或相互影响，或互为因果，或由此及彼，在疾病的演绎进程中起着关键作用。张景岳说：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其治在脾。今肺虚则气不化精而化水；脾虚则土不治水而反克；肾虚则水无所主而妄行。”说的就是这个道理。

     因肺肺为华盖，主一身之气，外合皮毛，为水之上源。肺又为娇脏，易受六淫邪气侵袭。风为六淫邪气之首，多兼夹寒、湿、热、毒，合而为患。表气虚则卫外不固，腠理疏松，风等邪气每易乘虚而袭。风寒外束，风热上受，均可导致肺气闭塞，气失宣畅。通调失司，水液不能敷布及下注于肾，水湿、湿浊更甚。水液运行逆乱，泛于肌肤乃成肤肿。故《素问·水热穴论》说：“勇而劳甚，则肾汗出，逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于肌肤，客于六府，行于皮里，传为跗肿，本之于肾名曰风水。”风邪犯肺，肺气闭郁，治节失司，气机升降失调，水道通调不利，水精不能敷布，则精微与浊物下流膀胱发生蛋白尿；风热毒邪壅肺、入肾伤络，血不循常道故尿血。反之，慢性肾脏病患者由于长期大量的精微物质泄于体外，肾虚脾弱，精血耗伤，卫气不固，机体免疫功能下降，又可招致风寒湿热外邪的侵袭。因此须审证求因，分清标本、虚实，择其法而治之。郑新常采用益肺、宣肺、清肺、润肺四法治疗因肺所致的肾脏疾病。

     益肺法：对于肺气亏虚，容易外感，导致肾病反复发作、加重、病情进展的患者，郑新常用补益肺气的办法，选用玉屏风散治疗，药用黄芪、防风、白术。

     宣肺法：对于已经感受外邪，出现肺失宣降的患者，郑新多选用宣肺驱邪法。如属外感风寒，则予辛温解表，多用荆防败毒散、参苏饮等；若是外感风热，多用银翘散。

     清肺法：外感风热或风寒化热，病情进一步发展，以致热毒蕴肺，治宜清肺解毒，多用五味消毒饮。

     润肺法：慢性肾病属肺肾阴虚者，经常出现反复咽干、咽痛、咽红，当属阴虚肺燥，郑新常用养阴润肺法，多用自拟利咽汤（玄参、太子参、板蓝根、鱼腥草、蝉衣、大力子）。

     外邪伤肾多见于急性肾炎和慢性肾炎、肾病综合征、肾衰合并感染等情况。外邪伤肾，终至肺脾肾三脏受损，水液代谢失调。而肺脾肾俱虚，卫外失固，更易复感风邪，而致病情反复，迁延难愈。因此，预防感染、控制感染又是防止其反复发作的前提。治病必求其本，正本方可清源。

     因脾中医学认为脾为后天之本，气血生化之源，主运化。一是将五谷之精微敷布全身，以营养五脏六腑、四肢百骸。二是传输水湿，将来自上源之水下输膀胱。脾为中土，喜燥而恶湿。脾虚，则水湿不化。运化失职沦为水肿；脾气亏虚，生化无源，中气下陷，致蛋白等精微物质下泄；脾虚，水湿不运，水湿、尿素氮、肌酐等浊毒内蕴，故有“诸湿肿满皆生于脾”之说；另风邪夹湿最易困遏脾阳，导致脾失健运，不能升清降浊，以致水液泛滥，湿瘀交阻。郑新认为脾为治水之脏，脾虚土不治水而反克。难治性肾病病程长，病根沉痼，病情反复发作，加之长期、大量使用激素和细胞毒药物，如中药雷公藤、清热解毒药物都可影响脾胃功能，引起胃肠功能失调，引发胃炎、胃及十二指肠溃疡。脾失健运则水液泛滥而加重水肿。清气不升，精微下泄，加重蛋白尿。脾虚又有脾气虚和脾阳虚之分。表现又可以虚为主或虚实夹杂。其主要治法有：

     脾虚气滞：治宜理气和中，健脾利湿，方选香砂六君子汤合五苓散加黄芪。

     脾虚湿滞：治宜健脾燥湿、行气利水，方选胃苓汤加薏苡仁、怀山药、芡实、砂仁等。

     脾胃虚寒：治宜温中散寒、健脾利湿。方选理苓汤加吴茱萸、广木香、玄胡、台乌药等。

     脾阳虚衰：治宜温阳健脾、行气利水。方选实脾饮合五苓散加砂仁、炒三仙、黄芪、党参等。

     因肾肾主水，司开阖、二便，主藏精。肾精充肾气足，气化得当，开阖有度，人体水液平衡得以维持。今肾虚，肾不藏精则蛋白、精液等精微物质外泄；气滞寒凝、虚火扰肾都可以导致血不循经，产生尿血：肾阳亏虚，阳不化气，开阖失灵则水湿浊毒内停。造成水肿、尿素氮、肌酐、尿酸等代谢产物增高。对于因肾而产生的肾脏疾病，郑新的辨治思路如下。

     肾阴虚：治宜滋阴降火，凉血止血。方选知柏地黄汤合二至丸加减，另加大小蓟、白茅根、阿胶、三七、牛耳大黄等。

     肾阳虚：治宜温肾益气。常用济生肾气丸加当归、黄芪、菟丝子、金樱子等。

     肾阴阳两虚：治以阴阳双补。用济生肾气汤合补血汤，大补元煎加二至丸、枣皮、菟丝子、金樱子、淫羊藿等。

     临床中常见的肾脏疾病如慢性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病、狼疮性肾炎等病程缠绵。如未治或治疗不当，最终将发展为慢性肾功能衰竭直至终末期肾病。此时临床表现更错综复杂：或肺肾两虚，或脾肾两虚、或肺、脾、肾俱虚，且虚中又常夹实，使整个病变过程中出现本虚标实之表现。

     脾虚湿滞、气血不足：证见倦怠乏力，气短懒言，纳呆腹胀，夜尿清长，大便溏薄，舌淡，苔薄白，脉细。治宜健脾利湿、益气养血。基本方：当归12g，白芍30g，广香12g，黄连6g，黄芩12g，黄芪30g，党参30g，白术15g，黄精30g，怀山药30g，茯苓30g，泽泻30g，芡实30g，干姜6g，砂仁12g，益母草10g，熟大黄6g。

     脾肾阳虚、水湿不化：证见畏寒身倦、食少便溏，肢体浮肿、小便不利，舌淡苔白，脉象沉细。基本方：制附子12g，白术12g，茯苓30g，白芍15g，厚朴12g，猪苓30g，泽泻30g，桂枝12g，法半夏12g，陈皮12g，砂仁12g，川芎12g，丹参30g，熟大黄6g。

     肾阳亏虚、气化不利：证见腰腿酸软，小便不利或夜尿增多，面色苍白，少气懒言，舌淡苔白，脉沉细弱。治宜温肾化气行水。基本方：熟地30g，怀山药30g，枣皮15g，丹皮12g，茯苓30g，泽泻30g，川牛膝12g，车前子15g，桂枝12g，黄芪30g，白术15g，当归12g，仙灵脾30g，菟丝子15g，金樱子15g，益智仁15g，台乌12g，熟大黄6g。

     下焦虚火、肾阴亏损：证见口干舌燥，腰膝酸软，头晕耳鸣，潮热盗汗，眠差梦多，五心烦热，尿少而黄，舌苔薄黄或少苔，脉象细数。治宜清泄虚火、滋阴补肾。基本方：知母12g，黄柏12g，生地30g，怀山药30g，枣皮15g，丹皮12g，茯苓30g，泽泻30g，川牛膝12g，车前仁15g，女贞子30g，旱莲草30g，黄芪30g，当归12g，生大黄6g。

     脾肾湿热、运化失司：证见面色淡黄，胸腹痞满，口苦纳少，头晕倦怠，腰膝酸软，尿少黄热或频数不利，舌红苔黄白腻，脉象濡数。治宜宣化脾肾、清利湿热。基本方：杏仁12g，白豆蔻12g，苡仁30g，淡竹叶12g，厚朴12g，水半夏15g。苍术12g，黄柏12g，川牛膝15g，益母草10g，石苇30g，茵陈12g，金钱草30g，蒲公英30g，生大黄6g。

     肾气阴两虚：治宜气阴双补。选参芪当归地黄汤加二至丸，知柏地黄汤加减，用生地、怀山药、枣皮、知母、女贞子、旱莲草、枸杞、龟胶、菟丝子、当归、黄芪、太子参等。

肾病多瘀论

     急、慢性肾脏病以蛋白尿、血尿、高血压、水肿以及肾功能损害为其主要临床表现特征。

从中医病因、病机分析，大多属于本虚标实证。本虚乃肺、脾、肾俱虚，标实则主要表现为外邪、湿浊、瘀滞等。郑新认为在肾脏病的发生、发展演变过程中，皆可致瘀。一般来说，因虚致瘀常常是血瘀形成的始因，实邪则是加重血瘀的继发因素。然而，不论是诱发或是继发，一旦导致血瘀形成，常常是虚实相兼，相互致瘀。另一方面，血瘀之变反过来既影响气血阴阳等正气的化生，又使水湿、湿热、湿浊之邪愈加猖狂肆虐。外邪、湿热、瘀血、脾肾双亏、气阴两虚，直接影响血液的正常运行产生或加重血瘀。

     因虚致瘀本虚主要责之于肺、脾、肾脏的功能虚损。肾虚则元气亏虚，无力推动血液，所谓“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而为瘀”，肾气亏虚，而气为血帅，气行则血行，气虚则血滞。肾病脾肾阳虚者，可因寒从内生，寒凝经脉则涩滞不畅而成血瘀。若肾病患者阴亏水乏，相火偏亢，煎熬阴液，则血液浓聚，阻而成瘀。

     因实致瘀实邪致瘀大多与湿密切相关。水湿为肾病的常见致病因素，由于湿性黏滞、重着，最易阻遏气机，妨碍血行，而成血瘀。

     因此，郑新的“肾病多瘀论”是中医“久病及肾”“久病多瘀”论在肾脏病领域中的发展，是对产生血瘀的最好诠释。

     在临证中也可看到慢性肾脏病血瘀与水肿、蛋白尿、血尿及尿素氮、肌酐之关系。水肿与瘀血互为因果关系，水肿日久，肾阳衰微阳气虚损，鼓动无力，血行受阻，血为之瘀结；反之，瘀阻血脉“血不利则为水”加重水肿病情。慢性肾脏病之蛋白尿守健脾补肾、固摄之法，往往难以消除。因血瘀肾络，精气不能流通，精微下注可形成蛋白尿。这种顽固性蛋白尿宜从瘀论治。慢性肾脏病之血尿多为阴虚火旺，迫血妄行，气虚不摄，血不归经所致。但也有血阻肾络，血不循经所致。这种顽固性蛋白尿宜从瘀论治。慢性肾脏病之血尿，多为阴虚火旺，迫血妄行，气虚不摄，血不归经所致。这种顽固性血尿，可从瘀而治。慢性肾脏病后期，部分患者肾功差，表现为尿素氮、肌酐增高，所致之因多为湿热郁阻、瘀血阻络。用补益脾肾之法改善肾功，反助湿生热、闭门留寇，致尿素氮、肌酐难以降低。而清热利湿与活血化瘀并用，使邪去有路，肾功可得到改善。

     在临床研究中发现，活血化瘀药物可改善病人血液高凝状态，改善肾脏微循环，增加肾脏入球动脉和出球动脉的血液供应，对减少尿蛋白，改善肾功能有很好的疗效。病理检查发现慢性肾炎的肾小球病理损害多为增生型、硬化型病损，肾小球有微血栓形成，微循环有明显瘀血，也证明了血瘀存在的客观性。因此郑新认为血瘀不单是肾脏疾病的基本病因病机之一，而且是肾脏疾病持续发展、肾功能进行性减退的重要环节之一，而活血化瘀则是治疗肾脏疾病的重要方法之一。故在肾脏疾病的诊治过程中，辨证不忘血瘀，治疗不忘化瘀。在辨证的基础上，常加用活血利水的益母草，养血行瘀之丹参、当归，温经活血之川芎、红花，破血通瘀之桃仁、姜黄、莪术、水蛭，清热活血之大黄，通络活血之全虫、地龙等。中成药制剂则常用保肾康、丹参滴丸、川芎注射液等，其结果是法彰效显。（熊维建 杨敬 雷蕾  重庆市中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）