口腔溃疡属于中医学“口疮”范畴，其发病机制目前尚不清晰，其中医病因病机变化虽相对固定，但仍不能完全指导临床辨治，有待进一步完善。国医大师李士懋认为口腔溃疡的中医病因虽然以火、热为患最常见，但因寒致病者也不在少数。现将李士懋平脉辨证应用温肾壮阳法治疗口腔溃疡的经验总结如下。

肾阳虚损可致口腔溃疡

     肾藏精，精化气生血。肾气（元气）是人体生命活动的原动力，为其他各脏腑精气的根本。“气主煦之”“血主濡之”，阳气激发推动生理机能，阴血滋润濡养脏腑组织，二者互根互用，共同维持人体正常的生命活动。故肾阴、肾阳为一身阴阳之根本，即“肾为五脏阴阳之本”。病理上，肾阴亏虚，虚火上炎，发为口腔溃疡，此属虚火上炎证；真阳衰微、真水枯涸，阴不制阳，虚阳浮越，亦可发为口腔溃疡，此属真寒假热证。另外，口腔溃疡缠绵难愈，其病机也在不断变化中。若风热内乘心脾，耗损气血津液，久必伤肾，阴阳俱虚，则成脾肾阳虚证或虚火上炎证。所以，虚火上炎证本质未必是肾阴亏虚，也可能是真阳衰微。正如医家尤在泾所言：“亡阳者，阳外亡而不内守也，其根在肾；无阳者，阳内竭而不用也，其源在胃。”由此可见，肾阳虚损是口腔溃疡形成和发展的重要病机，这为临床从肾虚论治口腔溃疡奠定了理论基础，同时也为温肾壮阳法治疗口腔溃疡提供了理论依据。

辨证应以脉为本

     李士懋认为治疗口腔溃疡应以脉解症、以脉解舌，从而以脉定证。他说：“正虚，气血奋力鼓搏以自救，致脉数，且愈虚愈数，愈数愈虚，必按之无力，当予温补，不可误作火郁而犯虚虚之戒。”他认为口腔溃疡证属阳虚者，脉象多为沉、弦、数、细、减等。正气虚衰、气血无力鼓荡、充盈血脉，故见脉沉，正虚脉沉者当沉而无力。阳虚而寒象重时可见脉沉迟无力，血虚重时可见脉沉细无力，阴血虚甚、奋力自救可见脉沉细而数。“弦则为减，减则为寒”，阳虚血少，经脉失柔，拘紧挛急，故可见脉沉弦拘减无力。正虚脉数有两种情况：第一种为阴不制阳，则阳亢鼓荡气血，脉流薄疾而见脉数，多细数。第二种为正气虚衰，可见脉数，或为沉细数，或为浮大数，必皆按之无力。李士懋提出脉减的概念：“脉减，乃介于脉力正常与无力之间，故曰减，减乃不足之脉，多为阳气虚馁所致。”拘为筋脉滞涩挛急之意，形容脉管拘挛绌急的状态为寒所迫。

     李士懋将口腔溃疡阳虚证的脉症主要分为两方面：一是脾肾阳虚证。寒凝经脉、气血衰少，无力鼓荡脉道，故可见脉沉弦拘减；寒象重者、伤阳更甚，则可见脉无力，阴寒极盛时也可见涩脉。症见口腔溃疡反复发作、疼痛，伴神疲乏力，口咽干燥甚则疼痛，口淡，食欲欠佳，寐安，畏寒喜暖，着凉易腹部不适、腹泻，大便质不成形，小便短少。二是虚火上炎证（真寒假热证）。肾阴阳俱虚、气血亏少、虚阳浮越于上，奋力鼓搏自救，愈虚愈数，愈数愈虚，故可见脉弦细数无力，气血虚极时也可见疾脉。症见口腔溃疡反复发作、疼痛难忍，唇边易发溃疡，前胸、颈、嘴、鼻有火蒸感，甚则影响及舌不能伸吐、不能食，伴口干不欲饮，晨起为甚，畏寒，四肢不温，纳可或纳差，寐安或寐差，大便可或干、小便清冷。因此，只要诊其脉为沉弦细数，或沉弦拘减，或沉微细必按之无力，再见上述几个口腔溃疡的症状，以及气短乏力、精神疲惫等全身阳气不足的表现，即可断为口腔溃疡阳虚证，应用温肾壮阳法治疗。

确立温肾壮阳法

     李士懋在温肾壮阳法中，常用温阳散寒、温经通脉、温潜降火法。

温阳散寒

     温阳散寒之法为辨治虚性口腔溃疡的关键。李士懋治疗口腔溃疡阳虚证时常用四逆汤加减。足少阴肾病的病机为阳衰阴寒内盛，非纯阳之品，不足以回阳救逆破其阴凝。《伤寒论·辨少阴病脉证并治篇》：“少阴病……脉沉者……急温之，以四逆汤。”说明四逆汤是治疗少阴病的主方。方中附子辛甘大热，上助心阳以通脉，下补肾阳益火之源，为回阳救逆第一要药；干姜辛热，走而不守，入脾胃，温中散寒，助附子温阳散寒，相须为用：甘草甘温，温中益气，调和诸药，缓姜附之峻烈，防脉爆出，且解附子之毒。诸药合用，共奏温肾助阳、散寒疗疮之功，则肾阳复、阴寒去而疮疡自消。

     李士懋还善炒炭入药。如常用艾叶炭、炮姜炭、荆芥炭等。炮姜炭能温阳散寒止血，《医林纂要·药性》曰：“黑姜，色黑则入肾经，火化则不热而止于温，苦坚肾水，辛补命火，续绝回阳。”《冯氏锦囊·药性》曰：“姜，若至炒黑……较之别药徒以黑为能止血为事者，功胜十倍。”艾叶能温通经脉、逐寒湿而止冷痛，《本草便读》载：“或炒黑，或揉熟，能温暖下元。”《素问·藏气法时论篇》：“肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之。”艾叶炭辛、苦、温，入肝、脾、肾经，可坚固肾气、温肾止血。荆芥炭归肝、肺经，能收敛止血。肝藏血肾藏精，实火、虚火为患，必煎灼血液致口腔血败肉腐成口疮。《本草汇言》曰：“以荆芥之炒黑……大抵辛香可以散风。苦温可以清血，为血中风药也。”故荆芥炭可疏散风热、收敛止血，血液归肝以养肝体、益肝阴，精血同源互化，而肾阴充盛也助肾阳，虚火敛降则口疮自愈。

     李士懋还常配伍桔梗、葛根等药物。桔梗能宣肺祛痰、开提肺气。《汤液本草·桔梗》载其为“入足少阴经、入手太阴脉经药”。《名医别录·桔梗》载其“利五脏肠胃，补血气……温中消谷”。金水相生，肾阳激发推动全身各脏腑的生理功能，并可整体调控人体生命活动。桔梗开宣肺气壅滞，使气化得行，能促进肾阳的发越及卫阳的布散，阳气升腾则寒凝自散，体现了《黄帝内经》中“病在下取之上”的治疗法则。葛根能升发脾胃清阳，《本草纲目·葛根》载“肺主皮毛，葛根乃阳明经药，兼入脾经，脾主肌肉”。可见，葛根能鼓舞肺、脾、胃阳气的升发，后天脾胃气血旺盛则可促进肾阳的充实，因此配伍风药是李士懋治疗口腔溃疡的特色。

温经通脉

     寒主收引凝滞易使经脉气血凝泣。李士懋常用麻黄附子细辛汤加减，并将其应用范围总结为以下三种情况：①阳虚而寒束肌表者；②阳虚寒邪直中少阴者，症见阴冷阴缩、小腹寒痛、四肢厥冷、头痛等；③纯为阳虚阴寒凝泣者。他强调“此时方义已变，附子温少阴之阳，扶正以祛邪；细辛入肾经而启肾阳，鼓舞阳气的升腾敷布，且散肾寒；麻黄因细辛之引领而入肾经散寒。此时麻黄的功用是发越阳气，鼓舞少阴的阳气升腾；另一作用是解少阴阳虚之阴凝，使里寒达表而解，亦为逆流挽舟之意。这就是张仲景于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》所言“麻黄发其阳故也”的体现，但麻黄、细辛用量应少。可见，麻黄附子细辛汤治疗口腔溃疡阳虚证重在振奋阳气以散寒，其意与通脉四逆用葱同。

     李士懋治疗由真阳虚衰导致周身阳虚寒凝之口腔溃疡者，多用桂甘姜枣麻辛附汤加减。方中桂枝温振心阳，附子温补肾阳，麻黄发越阳气，细辛启发肾阳，鼓舞阳气之升腾敷布。麻、辛、桂、姜皆可解散寒凝，草、枣补益胃气。此方实乃桂枝去芍药汤与麻黄细辛附子汤合方，前者治手少阴阳虚，后者治足少阴阳虚，合用治疗阳虚饮停之水气（水肿）病，方以辛热通阳而化其饮，阳行饮散而气化令行，阳施阴布而汗出，玄府开，阴阳和而愈。因此，此方重在通调人体一身阳气。总之，温经通脉法重在鼓舞一身阳气，阳气充盛、阴寒自散则血脉通畅，形体官窍得养而疮病自愈。

温潜降火

     肾阳亏虚、阳损及阴，致真水枯涸、水不制火，则虚火上炎，属于真寒假热证，故治当峻补真元、引火归原。李士懋常用通脉四逆汤加减。方中附子用大者一枚、干姜增至三两，意在破阴回阳、引火归原，使浮游之火下归宅窟，诸药并用，使阳气复、气血通达而脉复。口腔溃疡证属肾阳虚损、虚火上炎者里寒外热皆备，与少阴病阴盛格阳证机理同，故用之则元阳复、虚火降，疮口自收。

     李士懋在温阳基础上，善用山茱萸、龙骨、牡蛎，收敛真气、震慑浮阳。山茱萸敛元救脱。李士懋认为：“肾乃一身阴阳之总司，故救阴不离肾水，回阳不离命火。张氏（张锡纯）用山茱萸救脱，无论阴脱阳脱，皆用之。阴脱者，阴不制阳而阴竭阳越，真气脱越于外；阳脱者，阴寒内盛，格阳于外，亦成真气外越。真气脱越之时，必以敛其耗散之真气为务。”李士懋常用芍药、山茱萸、熟地、乌梅补肝肾且敛其浮动之阳，加龙骨、牡蛎、龟板潜镇收涩浮动之阳。总之，温潜降火法将温肾阳与敛虚火并施，是治疗阳虚浮火所致口腔溃疡的重要治法。

典型医案

     张某，女，50岁，2013年4月12日初诊：自去年春节后时发口疮，咽干痛，服用西药效果不佳，双下肢肿20余年，左侧重，晨起肿消，夜间加重。怕冷、着凉则腹不适且腹泻，已绝经5年。舌可，脉沉弦拘减、右无力。

     诊断：（阳虚寒凝型）口疮（西医称为口腔溃疡）。

     治则：温肾壮阳、散寒疗疮。

     方药：桂甘姜枣麻辛附汤。

     方药组成：桂枝12g，生姜7片，麻黄6g，炮附子12g（先煎），炙甘草9g，大枣5枚，细辛6g，桔梗9g，干姜7g，7剂，水煎服，每日1剂。

     4月19日二诊：患者咽干痛，前天又口疮，下肢肿如前，舌可，脉沉弦拘减。继服前方14剂，水煎服，每日1剂。

     5月16日三诊：有新口疮，下肢已不肿，脉同上。前方加清半夏12g，7剂，水煎服，每日1剂。后电告病愈。

     按本案口疮应辨为阳虚寒凝证，治当温肾壮阳、散寒疗疮，选用麻黄附子细辛汤，方中桂枝、甘草、生姜、大枣、麻黄、细辛、附子温脾肾阳气而解散寒凝，一身阳气得运则诸症皆消。二诊脉症基本同前提示病机未变，故治法方药亦不变；三诊咽干痛又有新口疮，但肿已消，知阳气未复、阴津濡润不足，浮火仍留于口咽部，加用清半夏燥湿化痰、解毒散结以巩固疗效，增强药力。李士懋指出：“虽然临床诸多医家治疗咽痛口疮多以清热化湿之品，但这并非口疮论治的全部。应坚持平脉辨证，随证选方，灵活治疗。”临床应悉心体会。（熊志刚 王四平 李雅歌 张慧康 李柳潼 河北中医学院  张策策 王晓伟 童煜峰 河北省中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）