国医大师李士懋行医50余年来，坚持以脉诊为中心、四诊合参进行辨证论治，尤其擅长内科疑难杂症、慢性病、顽固病证的治疗。

     咳嗽是呼吸道疾病最常见的症状之一，见于上呼吸道感染、咳嗽变异性哮喘、慢性咽喉炎、胃食管反流病、肺炎、支气管炎、肺癌、支气管扩张、肺间质纤维化等多种疾病。咳嗽的病因较多，病情复杂，自古就有“诸病易治，咳嗽难医”之说。李士懋辨治咳嗽总体思路是以中医理论为指导，以脉诊为中心，严格而又灵活地辨证，法无定法，方无定方，现将其对于咳嗽的诊治经验总结如下。

辨证经验

     首辨虚实李士懋辨治咳嗽善首辨虚实。他认为实咳者，多因邪壅于肺、肺气上逆所致。如气候突变或起居不慎，外感六淫从口鼻或皮毛侵入，使肺气被束；或饮食不当，嗜食肥甘厚味或嗜烟好酒，损伤脾胃，湿热、痰浊内生，上干于肺；或情志刺激，肝失调达，气郁化火，或肝阳化风，气火、风阳上扰于肺，均可致肺失宣肃而作咳嗽实证。虚咳者多因病久体虚、先天禀赋不足等导致正气虚衰，无力宣肃而作咳，主要涉及肺、脾、肾三脏。正如沈金鳌在《杂病源流犀烛》中指出：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚”，指明了肺、脾、肾三脏在虚咳中的重要作用。肺气阴亏虚或肾虚及肺，金水不能相生或脾土亏虚，土不生金，可致肺虚不能正常宣降而作咳。临证过程中，若见干咳、下肢沉、尺脉细数而肺脉旺者，则属肾水亏于下、虚阳浮于上所致；若屡咳伴纳差、面色不华、脉沉缓者，属脾气虚、土不生金所致。虚实夹杂者多因疾病日久，邪实与正虚并见，多数咳嗽尤其是久咳，往往虚实寒热证机错杂，辨证时须注意辨标本虚实。

     注重辨邪气性质导致外感咳嗽的致病邪气包括风、寒、暑、湿、燥、火等，尤以风寒、风热、风燥最常见。而对于内伤咳嗽，常见的致病邪气有痰、火、寒、热，除此之外，李士懋认为还有湿邪、水饮、瘀血、内风等，其中湿邪、水饮、瘀血可阻滞肺之气机，致气机宣降失常而为咳。如咳嗽伴见痰多、咽塞、胸闷、脘痞、神倦、脉弦细濡数者，属湿阻于肺；咳嗽动辄喘，胁肋胀痛，舌暗红，脉弦硬滑数，或结合现代医学检查发现胸腔积液者，属痰饮上凌胸肺。咳嗽从瘀血论者较少，李士懋认为肺主气，亦主治节，助心行血、肺病气机不畅，血亦瘀涩，因此肺血瘀咳嗽实则并不少见。老年患者咳嗽少痰或痰中带血、口唇暗紫、脉涩滞，或伴脑梗塞、心肌缺血等基础疾病者，则属瘀血为患。此外，肝阴亏虚、风阳上扰肺金亦可致咳，临床可伴见少痰、头晕耳鸣、舌嫩红、脉弦盛而洪等。临证过程中证机多复杂，可见两种或多种邪气相兼为病，这就要求医者在辨证时要认真、仔细和耐心。

     注重脏腑辨证，强调脏腑相互传变李士懋认为五脏六腑之病传变于肺，皆可致肺气失于宣降，上逆作咳。临床中，如有肝气郁结、肝火肝经湿热、肝风或肝阴不足、肾之气阳亏虚或肾阴不足、胃气上逆、脾土不足，或脾虚痰湿内蕴、心气不足、心血瘀阻或心火亢盛、邪壅肠道或膀胱等脏腑病变，无论虚实者均可传于肺而为咳，故而在治疗时注重四诊合参，明辨脏腑。

     以脉诊为中心，灵活辨证《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”指出了脉诊在病证诊断和治疗中的重要性。李士懋深谙经典，对中医的脉诊和辨证论治研究颇有心得，深知辨证论治是中医基础理论的核心观念，而脉又是证的核心，辨脉的能力直接影响着辨证的结果，继而影响着治疗效果，故反复强调脉诊的重要作用。李士懋在诊断疾病时，脉诊所占权重为50%~80%，是其处方用药的重要依据。如支气管扩张患者咳嗽，咯大量黄稠痰，舌红，但脉沉弦者，辨证时，当从症从舌辨为热证？抑或从脉诊为寒证？李士懋认为不应以痰黄、舌红而辨为热，当从脉诊，弦脉乃阳运不畅、血涩不行所致，故而亦可见舌红、痰黄。对于剧咳痉挛一证，症见咽痒即咳、突发突止、每次咳嗽持续5分钟左右呈痉挛性，有学者认为上述症状与“风盛挛急”“风盛则痒”等风邪的致病特点极其相似，提出了“风咳”之说，然部分医者一概而论，据此每遇痉咳咽痒，均辨为风咳证，并以荆芥、蝉衣、僵蚕、薄荷、牛蒡子等祛风利咽之品投之，结果难奏其效。李士懋诊脉后发现，若痉咳频作、少痰、咽痒、脉滑数偏盛者，为火逆上气所致；若脉细按之不足者，系肺气阴两虚、肃降之令不行、肺气上逆所致；若脉弦而细数、两关弦而旺者，乃肝阴不足、木火刑金而致咳。若外感后表证已除、咽痒剧咳、咯痰不爽、脉沉弦紧者，又当为寒伏于肺、肺失宣降所致；若脉沉弦紧数者则辨为寒束热郁。可见，李士懋诊治疾病时坚持以脉诊为中心，以脉定证而非以症定证、以舌定证，结果常获奇效。

治疗经验

     注重调畅肺之气机李士懋常强调不涉肺则不咳，咳必涉于肺，治疗时亦强调恢复肺气宣降功能的重要性，肺之宣降恢复，气机畅达，邪气自除。且李士懋善用麻黄宣发肺气而止咳，并认为麻黄剂量稍大些，止咳效果更好，常用量为10g左右。在应用麻杏石甘汤治疗咳喘病证时，李士懋认为应严格遵守《伤寒论》中麻黄与石膏的配伍比例，即麻黄、石膏为1∶2，若麻黄比例偏小会致寒凉之石膏遏伏气机，郁热不能透达，咳嗽更剧。

     用药精确，崇尚经方李士懋具备深厚的中医基本理论功底，厚积薄发，在治疗过程中用药十分精确。

     动态治疗恒动观念是《黄帝内经》的重要学术思想之一，也是中医学的重要特征。李士懋医治患者具有动态的治疗思想，能较好地把握病证发展规律，根据病证的不同阶段及时调整治疗方案，制定动态的治疗策略。如木火刑金之咳嗽，症见干咳少痰、咽痒胁痛、性情急躁、脉弦细数者，李士懋多先以龙胆草、川楝子、牡丹皮等清泄肝火，咳止之后再以乌梅、五味子、白芍等酸敛之品补肝体而泻肝用，以资巩固。

典型医案

      医案一：患者男，36岁，2008年5月3日初诊。诉咳嗽3月余，症见剧咳，痰少难咯，咽痒咽痛，食可，寐可，二便可，舌红少苔，脉弦细数，两关明显。

     诊断：（木火刑金型）咳嗽。

     治则：清肝降逆养阴。

     方药：旋覆代赭汤合一贯煎加减。

     组成：麦冬35g，旋覆花12g，代赭石15g，海蛤壳15g，生地12g，丹皮10g，龙胆草8g，大青叶8g，川楝子8g，川贝母6g，每日1剂，水煎取汁300ml，早晚饭后分服，共服14剂。

     5月18日复诊：咳已止但舌仍偏红，少苔，脉细，关脉弦旺。虽已不咳，但肝脉未平，给予三甲复脉汤加减以酸敛补肝巩固：生牡蛎18g，鳖甲18g，龟板18g，麦冬18g，白芍12g，生地12g，丹皮8g，五味子6g，乌梅6g，用法如上，共服6剂，关脉平。

按脉弦细数，两关明显，为肝阴不足、木火刑金之脉象。壮年男子，工作烦劳，生活琐事，易生肝火而上刑肺金致剧咳。给予一贯煎合旋覆代赭汤以清肝、降逆、养阴，治疗14天后咳嗽症状消除，但肝脉仍旺，故改投三甲复脉汤加减以酸敛滋阴潜降，以资巩固。

医案二：患者，女，30岁，2002年2月12日初诊。诉咳嗽20余日。患者20余日前感冒，后鼻塞、流涕缓解，遗留咳嗽，先后口服头孢呋辛酯片、阿奇霉素等未见好转，刻下症见咳嗽呈阵发性，咯痰不爽，咽痒，纳寐可，小便可，大便干，舌淡红，苔白，脉弦紧。

诊断：（寒饮伏肺型）咳嗽。

治则：宣肺散寒。

     方药：小青龙汤加减：桂枝10g，麻黄8g，杏仁10g，半夏8g，细辛3g，干姜8g，五味子6g，白芍6g，甘草6g，每日1剂，水煎取汁300ml，早晚饭后分服，共进5剂。

2月18日复诊：咽痒缓解，咳嗽减轻，痰多易咯出，胸脘满闷，脉弦滑按之减，辨证属痰郁胸脘、气机不利。

     方药：栝楼薤白桂枝汤加减。

组成：栝楼20g，薤白10g，桂枝8g，茯苓10g，半夏8g，枳实6g，厚朴6g，6剂，水煎服，上述诸症消失。

     按感冒后遗留咳嗽，应用多种抗生素效果不佳者,为表证已解、邪伏于肺，致肺失宣降所致，治当宣肺散邪。本案中病人脉弦紧，为寒主收引凝涩之脉，临证过程中若见此脉，无论咳嗽、喘促或胸痹，皆可以小青龙汤加减治疗。（贾琳 李博林 河北省中医院呼吸科  张明泉 河北中医学院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）