国医大师李士懋师从秦伯未、任应秋、刘渡舟、赵绍琴、胡希恕等诸多中医名家，出版《冠心病中医辨治求真》《平脉辨证治专病》《火郁发之》等专著十余部。曾任河北中医学院教授、博士研究生导师，第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。李士懋主张“溯本求源，平脉辨证”，注重对中医经典的解读与应用，推崇经方，平脉辨证思辨体系是以证为核心，在四诊合参的基础上，主要以脉定证，即以脉诊为中心，首分虚实，动态地调整治疗方法，做到“法随证改，证据脉变”。李士懋对于冠心病火郁证型、寒凝证型，使用“火郁发之，寒凝散之”的治法给里邪以出路，开辟了冠心病治疗的新途径。

     冠心病是因冠状动脉血管发生粥样硬化改变而致血管腔狭窄或阻塞，从而出现心肌缺血、缺氧或坏死的心脏病，常因炎症、栓塞等致病，可分为无症状心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭和猝死5类。国医大师李士懋临床治疗冠心病，采用平脉辨证的动态思辨体系进行论治，融理论与实践于一体，使得理、法、方、药相贯通，以指导临床。李士懋认为，冠心病的变化纷繁复杂，若想抓住其规律，应当首先抓住其病机。兹对李士懋平脉辨证治疗冠心病的思辨过程进行详细阐述。

审察病机分清虚实

     八纲辨证在于辨明疾病的阴阳、表里、寒热、虚实的性质及疾病病位。李士懋在临床辨证中，以虚实为纲，首分虚实。根据八纲辨证的实用性、适宜性，李士懋首重虚实，以虚实为纲，认为所有病证，皆因邪正的相互斗争及进退、转化，从而判断疾病证型之属性，或虚或实，亦或虚实相兼。《素问·调经论》云：“百病之生，皆有虚实。”理清疾病之虚实属性，就把握准了疾病病机的大体情况，而后再细分疾病虚实之病因、病位及兼证等，方能掌握疾病真实、完整、准确的信息，以便更好地进行临床施治。

     冠心病主要有疼痛、胸闷、喘憋、短气、心悸几大症状表现。疼痛的根本原因是气血不通，即“通则不痛，痛则不通。”可细分为邪气阻遏，气血不通而痛；正气虚弱，无力运行，使得气血不通而痛。胸闷、喘憋、短气、心悸等症状的出现，皆因气机不能畅达，使升降出入错乱所致。实者，邪阻气机而扰于心，使其流通不畅；虚者，则是因正虚使得机体无力推动气血运行而不达、心无所倚所致。

     李士懋诊治冠心病时，首分虚实，将冠心病大致分为正虚、邪实及虚实相兼3类，再详分虚实的病性、病位、程度及兼夹他证等一系列情况：阻遏气血运行之邪实，可因六淫、七情及内生五邪等所致；正虚主要表现为阴阳、气血之虚衰；还有虚实相兼者。故李士懋对冠心病的病机，大致分为火热、寒盛、湿浊、痰饮、瘀血、正虚、五脏相干几个证型。火热证型又可以详分虚实，虚火主要是因正虚而致内生之火；实火主要有六淫、五志化火及气、血、痰、食、湿等在体内久郁而成火，有郁火和燔灼之火之别及部位、程度之异。寒盛证型分寒实与寒虚，寒实者为外感寒邪内侵而致；虚寒者多缘于阳虚，即表现为阳虚阴寒内盛。湿浊证型又有内外之异，外感湿邪伤于表而又直驱人里致病为外湿，水液内停机体、蓄而不运化则生内湿为病。痰饮证型有寒痰、热痰、风痰、湿痰、燥痰、食痰、顽痰等。瘀血证型可分为气滞血瘀、寒凝血瘀、痰瘀互结、瘀热互结、气虚血瘀、阴虚血瘀、阳虚血瘀等。正虚包括阴、阳、气、血及精、津液的虚衰，进一步影响机体内各脏腑经络的功能运行而发病。五脏相干，因五脏密切相关，冠心病不独由心病而发，亦由其他脏腑病变相传而来。

认识病机注重脉诊

     虚实之辨在于脉，李士懋认为沉取可辨虚实，因沉为根本，沉取有力为实，沉取无力为虚，逐渐形成以脉诊为中心的辨证论治方法，脉诊在四诊中的权重占50％~90％。李士懋更是提出，脉本非有假，任何脉象的出现，都有其必然的生理、病理基础。李士懋以脉定证，法依证立，方由法出，前提是重视病机的变化。疾病的性质无非是寒、热、虚、实，都可以在脉象上得到反映。反之，也可通过脉象来推断出病性。脉数应有热，脉迟应有寒，证实则脉当属实，证虚则脉亦虚，此即为以脉定病性。脉可定病位，如寸脉有所变化，兼有心病之表现，即可判其病位在心。同样，脉可定疾病之程度，如冠心病患者脉数实有力的程度越重，则提示内热亦越重。也可据脉诊判断疾病的转归与预后。能否有效识得病机，治愈疾病，其关键在于是否识脉，而诊脉应做到“明于理而不拘于迹”。

李士懋常以脉诊识别冠心病之病机。

     火热证型冠心病的典型脉象

     数实脉（沉而躁数），占诊断权重的90％，再结合舌红，胸疼痛、闷胀、烦悸，共为诊断要点。数脉当以沉取为主，脉象有力为实证；躁脉按之必有躁急不宁的感觉，提示火热内郁不透。火热为阳动之属，脉以沉见其病位居里，以躁数见其病性为火热内郁之邪所致，法当遵循“火郁发之”治法。

寒盛证型冠心病典型脉象

     因寒主收引，凝泣，故脉弦而拘紧，李士懋命之日“痉脉”（具有沉、弦、紧、拘、滞的特点，提示寒凝于内，为李士懋提出的脉学心得），占寒凝证型诊断权重的80%。若脉诊之示沉细而有力，当属寒凝实证程度重。

虚寒证型冠心病的典型脉象

     弦拘无力，而脉示弦数亦无力，也可视之为虚寒证。再结合舌淡胖或嫩红或黯红，胸痛、胸闷、短气，兼肢凉、畏寒等，共同诊断，法当遵循“寒凝散之”治法。

湿浊证型冠心病典型脉象

     表湿而出现头身痰沉、恶寒等症状表现，里湿则出现脘痞、水肿、小便不利、易疲劳等症状表现。脉应当是濡缓或濡细，舌苔白腻。

痰饮证型冠心病典型脉象

     见脉滑者，当以痰论治；见脉弦者，当以饮论治，而痰饮亦不能截然区分。同时尚兼他证，需随证治之。

瘀血证型冠心病典型脉象凡具冠心病心绞痛的症状，又有舌黯、脉涩者即可诊断，典型之脉为沉涩或弦涩，然滑脉亦主蓄血。

正虚证型冠心病典型脉象

     凡正虚皆伴脏腑功能失调，影响于心而见冠心病的临床表现者，关键在于脉象沉而无力。如阳虚在此基础上兼有寒象及舌淡；气虚兼有气短无力、心悸等；血虚者，脉呈沉细无力；阴虚者，脉细数。

五脏相干证型冠心病典型脉象

     左右手的寸关尺对应相应脏腑，可据脉判断其病位，再结合经络脏腑辨证和发病的前后，来确定冠心病的传变规律。

重视病机动态辨证

     中医辨证论治的核心是证，疾病的性质、病位、程度及病势是不断变化的，既有量变，又有质变。李士懋提出应当“谨守病机”，通过“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，动态的辨证，脉变证亦变，据其所变，变法更方；脉未变，则仍遵前方施用。若想抓住病机，取得良好的治疗效果，要能够准确识脉，更要随疾病的进展进行动态识脉。因各脉是动态变化着的，掌握了脉象的动态变化规律，方能灵活把握疾病的整体进程及治疗手段。随着病机的变化，脉象也随之变化，这是对病机不同阶段、程度发展及病机转化的一种反馈表现。脉的动态变化可以指导我们把握疾病病机的变化。我们于临证之时，应做到辨证论治，法随证改，证据脉变。

     若冠心病患者早期脉诊，提示实脉，而后经病情变化、治疗干预等，再脉诊，按之无力，则当考虑其正气已衰，冠心病已转为虚证。冠心病也可由阴证转为阳证，由实证转为虚证等阴阳、表里、寒热、虚实之转变，若想判断其病性变化，也需参考脉象的变化。如寒盛证型冠心病，早期感受寒邪而致病，于体内郁而化热，火热又能够灼阴液而成燥邪，即为因寒转热，再变燥的疾病变化过程。病因变，病性也变，当以脉之变化而定，脉紧为寒，转热后，脉亦转为浮、洪、数，而变燥之后，脉亦呈现出细数之象。又如火热证型冠心病，因热邪内陷而诊得脉沉而躁数，若脉位由沉达于中、浮部，脉躁数渐转和缓，当视之为火热得到透发，病位转浅，也可对冠心病预后进行判断。

确定病机寒热分治

     病机是疾病发生、发展及其转归变化的机制和基本规律。冠心病的发病有虚实之别，症状表现亦有寒热之差，欲治愈疾病，应当阻断病机，遵循“火郁发之，寒凝散之”的总体治则。

火热为病，疏发郁热

     火热引发的冠心病，有心经自病者，亦有其他脏腑之火热上干于心者。而火热之为病机者，可闭郁阳气，形成真热假寒；可阻遏血脉，不通而痛；可煎熬阴血，形成瘀血；可迫血妄行而动血；热灼津伤，可形成阴亏；壮火耗气，可导致气虚、阳虚；可灼液成痰，痰热上扰心神而见烦、悸、狂躁等；亦可热极生风，上灼、下迫、横蹿，引发诸多病变。而“火郁发之”就是让内郁不发的火热之邪外透而解除病根，此即“透”法。李士懋常用的方剂为新加升降散（药物组成：僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄、栀子、淡豆豉、连翘、薄荷）。僵蚕性平味淡，可祛风除湿，升清散热解郁；蝉蜕善能宣透，清宣透达以解热。僵蚕、蝉蜕均为宣发透表之药，其药性平和，没有逼汗伤阴、助热化燥之弊。因气机郁滞，使得人体内的火热之出路受阻而发为心悸，需让气机得以展布，方能解此疾，以姜黄活血行气解郁，气机畅达，热乃透发，由于郁热多因气滞所致，故应据气滞的不同程度来决定姜黄的用量多少。大黄清热泻火，通腑降浊，故用之以下热。栀子、淡豆豉最擅清解气分之郁热，此二味药为宣透胸膈郁热的重要用药，增其宣泄郁热之力。重用连翘者，因其“升浮宣散，流通气血”，且发汗之力甚柔和绵长，李士懋取其清热解毒，入心经且散热结，升浮宣散，透热外达。稍用薄荷，乃是利用其辛凉宣散的性味功效，以解郁、疏风、透热。

寒盛为病，治以散凝

     寒盛引发的冠心病，有形寒饮冷直犯少阴，亦有其他脏腑寒邪上干于少阴，发为心绞痛，治当散寒；虚寒治当温阳。而寒邪之为病机者，可闭郁阳气，成外寒内热（即寒包火证）；寒则凝泣，血脉不通，形成瘀血；寒则津停，形成水湿痰饮；寒则收引，经脉挛缩而痹阻不通，发为心痛；寒伤阳，导致脏腑阳气虚衰，功能低下；阴寒内盛，可格阳于外（即真寒假热证）。法当遵以“寒凝散之”。李士懋认为，寒凝证型疾病，凡具有脉痉、恶寒、疼痛三大指征，皆可适用寒痉汤（药物组成：桂枝、生姜、细辛、炙甘草、麻黄、炮附子、大枣、全蝎、蜈蚣）。寒痉汤是由桂枝去芍药汤、麻黄细辛附子汤及止痉散三方相合而成，其主要功效为温阳散寒解痉。麻黄、桂枝相须为用，解肌开窍散寒；细辛入少阴，肾阳得越；炮附子温补阳气；生姜可宣肺，助麻黄、桂枝、细辛、附子以散寒；全蝎、蜈蚣共用，息风止痉，散结止痛，以增强息风之力；炙甘草、大枣益气和中，调和诸药。诸药共奏温经散寒、通络止痛、发汗解凝之功，使阳气得以调补和升发。

典型医案

     张某，男，40岁。2002年6月26日初诊。自觉胸痛憋闷6个月余，疼痛发作时，始白天突窒塞疼痛，继之胸骨部至左臂皆痛，于活动、吸烟、饮食后疼痛、憋胀感加剧，安静后可缓解。曾就诊于当地医院，查心电图示：广泛S-T段改变，诊为冠心病。既往原发性高血压病史13年，血压最高达160/100mmHg，平时口服卡托普利、美托洛尔等药，维持在120/60mmHg左右。面色晦暗，脉沉弦而紧滞，舌有瘀斑。

诊断：（寒凝血瘀型）胸痹（西医称为冠心病）。

治则：温阳散寒，活血化瘀。

处方：寒痉汤加减。

方药：麻黄6g，干姜6g，地龙15g，姜黄10g，炮附子18g，花椒5g，水蛭10g，延胡索10g，制川乌15g，川芎8g，蜈蚣6，桂枝12g，细辛6g，桃仁12g，全蝎10g。每日1剂，水煎取汁200ml，每日2次，口服。嘱停服西药。

8月31日二诊：上方共服24剂，蜈蚣加至30条，又服14剂。唯饭后微痛，其他已不痛，上五楼亦未痛。血压120／85mmHg，心电图好转，面之晦暗渐退，脉转弦滑，舌仍有瘀斑，已见消退。证属痰瘀气滞。治宜涤痰活血行气。方宗瓜蒌薤白桂枝汤加减。处方：瓜蒌18g，薤白12g，枳实9g，桂枝12g，半夏12g，茯苓15g，石菖蒲9g，郁金10g，桃仁12g，丹参18g，蒲黄10g，全蝎10g，蜈蚣10。每日1剂，水煎服。

12月18日三诊：上方共服32剂，症状消除，心电图大致正常。但上周感冒后，又有胸闷痛，脉滑数兼弦。证属外感之后，伏热未净。治宜宣透郁热。方宗新加升降散加减。组成：僵蚕12g，蝉蜕6g，姜黄9g，大黄3g，栀子9g，淡豆豉12g，连翘12g，薄荷4g。共服3剂，3剂后，可继服感冒前所剩之药。

12月28日四诊：症已不著，脉弱缓，血压120/80mmHg。依二诊方去全蝎、蜈蚣，继服7剂，停药。

按此例四变。初诊时，胸痛憋闷，因脉沉弦而紧滞，乃为脉痉，寒性沉降，收引凝泣，沉即气血收引，弦而紧滞亦气血收引凝泣之象，且脉按之并无虚像，知非阳虚阴凝，病性属寒；另疼痛白天突始发，继之胸骨部至左臂，为血瘀痹阻于胸，病位为上焦胸膈，病机当为寒凝血瘀，故宜温阳散寒，此即“寒凝散之”的治法。方用寒痉汤加减，乃因寒水结于心下，缘于阳虚阴盛，水液不行，温阳散寒，阳气得行，大气一转，阴凝自散。此例患者虽患原发性高血压，亦是因阴寒凝敛而使得血脉收引所致，故李士懋认为虽血压高，麻黄、桂枝、附子、干姜之类药物不必禁忌，此类药物恰为阴凝涩敛致病患者所需。况又有蜈蚣、全蝎之息风解痉，料想定不会致使血压再有所升高，故李士懋嘱停西药。

     二诊，经温阳散寒后，疼痛得以减轻，脉之紧滞感已除，转为弦滑之脉，此为寒去阳复之征，李士懋通过实践证明以寒痉汤加减温阳散寒治疗实属正确。下一步的治疗，关键在于把握疾病的转归。弦脉主郁，滑为痰，舌仍有瘀斑，乃为痰瘀互结、阻遏气机所致，故改温阳散寒之法为涤痰活血行气之法，方用瓜蒌薤白桂枝汤加减。瓜蒌苦寒润滑，开胸涤痰，以达润下通阴之效，薤白辛温散结气，以奏滑利通阳之功，两药相须为用，散胸中凝滞的阴寒，清上焦结聚的痰浊，宣胸中阳气，乃治疗胸痹之要药；枳实开痞散结，下气除满；桂枝上以宣通心胸之阳，下以温化中下二焦之阴气，既通阳，又降逆；佐以石菖蒲、郁金、桃仁、丹参、蒲黄，活血化瘀；半夏、茯苓化痰祛湿。诸药配伍，使胸阳振，痰浊降，气机畅，则胸痛等诸症可除。

     三诊时，因外感后脉呈滑数兼弦，数为热象，知为外感伏热未尽，故予新加升降散透达郁热，此即“火郁发之”的治法。僵蚕、蝉蜕透热；栀子、淡豆豉增其宣泄郁热之力；姜黄行气血以通达气机；连翘清热解毒，透热外达；大黄降泄，使热下趋；薄荷疏风热而外达。以上几味药都是为解决郁热而进行配伍使用的。

     四诊时，脉转弦缓，知热已清，正气复，脉贵和缓，且血压稳定，知盖无恙。病无常，故方亦无常，中医的辨证论治要圆机活法，法无定法，方无定方，倘若符合医理，又经实践检验有效，即为正确之法。

     本例四变，皆以脉定证，依证定法，依法组方，全面、具体地展现出李士懋在临床中对疾病病机的重视程度，通过脉诊判断疾病的虚实情况，再以动态观把握冠心病的整体发生、发展、转归、预后等变化情况，做到了胸有全局，此即平脉辨证治疗冠心病的思辨体系。同时，亦明确阐释了“火郁发之，寒凝散之”的治法原则，使得摆脱了拘于病名而不达其意之困扰，改变了以往一见冠心病，就采用活血逐瘀的治法。（马凯 王四平 康素刚 孙敬宣 师旭亮 河北中医药大学）