典型医案

     医案一

     刘某，女，53岁。2003年10月18日初诊。诉上腹隐痛1年余，伴口苦。患者1年多来常感上腹隐痛，痛无规律。胃脘痞胀，食后尤甚，口苦嘈杂。时有泛酸，初起未予诊治，嗣后症情渐剧，甚则终日不缓。于2003年3月查胃镜示：胆汁反流性胃炎，中度萎缩性胃炎，服雷尼替丁、胃苏冲剂等药未效。刻诊：胃脘隐痛痞胀，得嗳则舒，胃中嘈杂、泛酸，晨起吐苦水，口干口苦，纳呆不振，情绪不畅，则诸症加重。诊查：形体偏瘦，面色萎黄，舌红、苔薄黄，脉细弦，腹软，中脘轻压痛，肝脾不肿大。肝胆、脾胃互为表里。肝主疏泄，脾主运化，胃主和降，胆随胃降，情志不畅，肝胆失疏，气机郁结，脾失健运，胃失和降，胆液逆胃，故见胃脘疼痛、作胀、纳呆食少、吐苦水等症；气机不畅，郁而化热，故见口干口苦、嘈杂不适。先拟疏肝利胆，和胃降逆治之。处方：柴胡10g，枳壳10g，青皮6g，法半夏10g，广郁金10g，黄芩6g，刀豆壳30g，柿蒂15g，代赭石15g（先煎），石见穿15g，白芍15g，甘草3g。水煎服，每日1剂。

     二诊：服上方7剂，胃痛稍减，脘中仍嘈，口苦咽干。胆热未清，治从原法出入。原方加桑叶10g，丹皮10g，煅瓦楞30g，以清泄肝胆制酸。

     三诊：服药14剂，胃中嘈杂、口苦消失，但食欲不振，腹鸣矢气，大便易溏。乃肝脾失调，当培土泄木，疏利通降。处方：太子参15g，炒白术10g，茯苓15g，山药15g，白芍15g，柴胡10g，枳壳10g，佛手10g，鸡内金10g，谷麦芽（各）30g，炙甘草3g。

服用7剂。诸症缓解。以后隔日1剂。巩固疗效。

2004年3月复查胃镜示：浅表性胃炎，胆汁反流消失。

     按胆汁反流常因胆道功能障碍、幽门括约肌关闭不全，碱性胆液由十二指肠反流入胃，损伤胃黏膜，引起慢性炎症。若胆液反复刺激，日久可致胃黏膜固有腺体减少而产生萎缩性胃炎。据其临床表现，可归属于“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”“泛酸”等范畴。其病机总属脾胃升降失调所致，与肝胆关系尤为密切。《灵枢·四时气》曰：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。”针对胆汁反流，徐景藩认为应从疏降入手。疏即疏泄肝胆，调畅气机；降即理气和胃，降其气逆。方中以柴胡为君，轻清升散，伍枳壳、白芍、甘草，取四逆散之意，疏肝解郁，配郁金以增疏肝利胆之功；黄芩苦寒，善清少阳，与柴胡相配，一散一清，疏清肝胆，也寓小柴胡和解少阳之意；青皮、法半夏、刀豆壳、枳壳、柿蒂、代赭石理气和胃降逆；石见穿行瘀通利。防久病入络，血行不畅。服药7剂，胃痛虽缓，然口苦咽干未减。徐景藩又加桑叶、丹皮以加强清泄胆胃之热；煅瓦楞制酸行瘀，再服14剂，诸症消失，然见食欲不振、便溏等症，此时从培土泄木，缓图其本，终收全功。

     医案二

     吴某，女，42岁，2006年3月30日初诊。诉低热间作3年余，上腹痞胀隐痛1年。初诊：患者1992年因胆囊息肉行胆囊切除术。2002年11月以来，无明显诱因出现低热不清，体温37.5℃～37.8℃，无干咳，无夜间盗汗，无关节疼痛，无尿频尿痛等症，无明显消瘦。曾查甲状腺功能正常。结核菌素试验阴性，CRP、ESR、ASO、RF、ANA等均正常。1年来上腹痞胀隐痛，夜间尤甚，暖气不遂，得嗳则舒，兼酸苦水，经常口苦，手掌色红，抖动，大便日行2~3次，仍时有低热。2005年7月1日在江苏省人民医院查胃镜示慢性胃炎伴胆汁反流，并行胃息肉摘除，迭进中西药治疗未效。既往有眩晕史。舌质偏红，舌苔薄白，脉细小数。此为阴虚阳亢，内风暗动，肝气犯胃，肝胃郁热。治拟泄肝和胃，兼以平肝，化肝煎加减。方药：青陈皮（各）6g，丹皮10g，山栀10g，象贝10g，白芍15g，炙甘草3g，白蒺藜15g，菊花6g，桑叶15g，夏枯草10g，橘叶15g，蝉衣3g，木瓜10g，煅瓦楞30g，茯苓15g，麦芽30g，合欢花10g，白薇10g。水煎服，每日1剂。

     二诊：服药7剂，胃脘痞胀隐痛缓而未除，泛酸已少，低热依然。体温在37.6℃左右。3月31日复查甲状腺功能、血糖等，均正常。舌质偏红，苔薄白，脉沉细小弦。此为胆热犯胃，胃气上逆，少阳不和之证。治当清胆降胆，理气和胃为主，兼清虚热。拟方清胆和胃汤加减。方药：青蒿10g，炒黄芩6g，青陈皮（各）6g，法半夏6g，白芍15g，炙甘草3g，刀豆壳20g，柿蒂15g，黄连2g，苏梗10g，香附10g，藿香10g，焦白术10g，白薇10g。水煎服，每日1剂。

     三诊：服药14剂。疼痛已止。脘腹痞胀好转，但时有反复，自觉胃中酸，口苦，饮水不多，大便已渐正常，唯畏寒，时有夜间痛醒，近日体温在37.4℃左右，无烦躁，无手足心汗，伸手而抖，甲状腺不肿大，血压偏低。舌质红，少苔，脉细。徐景藩辨为胆囊切除术后，少阳不和，胆经郁热，肝虚有风。治则：和解少阳，清胆除蒸，养胃理气，佐以平肝。方药：青蒿15g，黄芩6g，白薇15g，麦冬15g，白芍15g，煅瓦楞30g，煅牡蛎15g，鸡金10g，佛手10g，香附10g，三棱10g，麦芽30g，橘络5g，百合20g，建曲10g，白蒺藜12g。水煎服，每日1剂。

     四至六诊：患者胃脘痞胀隐痛时有反复，情志不畅易发，胃中酸苦，低热渐退，手抖依然。徐景藩根据病情，在上述清胆和胃的基础上，又先后加入秦艽、地骨皮、银柴胡、鸭跖草以清虚热而除蒸，桑叶、煅牡蛎等清热平肝潜阳，坚持治疗2月，诸症渐平。

按化肝煎出自《景岳全书·新方八阵·寒阵》，全方融疏肝、柔肝、清肝、泻肝诸法于一体，使肝气得舒而阴血不伤，郁火得泻而魂魄复宁。化肝煎是徐景藩临床运用而疗效卓著的方剂之一。本案患者原有胆囊疾患并行胆囊切除术，情绪时有波动，肝属甲木。胆为乙木，肝胆失于疏泄，气机不畅，久郁化热，而“肝为起病之源，胃为传病之所”，故见上腹痞胀隐痛，兼酸苦水，经常口苦等肝胃郁热之候；肝胃郁热，肝阴渐耗，阴虚阳亢，肝风内动，故见手抖；胆经郁热，少阳不和，故时有低热。徐景藩抓住主证，初诊时认为以肝胃郁热为病机关键，治疗以泄肝和胃为大法，兼以平肝，方选化肝煎加减治之。方中用青皮长于破气开郁散结，陈皮长于理气化痰运脾，二者合用共奏疏肝理气、解郁之功；白芍养阴柔肝，既制气药之燥性，又缓筋脉之挛急；栀子清肝宣郁，为治“火郁”之要药：丹皮清肝凉血散瘀；贝母（常用浙贝母）化痰散结，疏利肺气，有“佐金平木”之意；合白蒺藜、夏枯草、菊花、桑叶、橘叶、麦芽、合欢花、蝉衣、木瓜，增平肝、清肝、疏肝、缓肝之力。煅瓦楞清热行瘀以制酸，茯苓健脾化湿，寓“知肝传脾，当先实脾”之意，白薇兼清虚热。二诊时胃脘痞胀隐痛明显缓解，低热未退，乃随证而治，改投清胆降胆，和胃理气，兼和少阳。药后脘痛渐止，低热渐退，仍从原法加减巩固治疗而收效。

     医案三

     张某，女，54岁。2005年11月12日初诊。诉脘胁疼痛1年半，近发5月余。患者起病1载半，今夏以来，不慎多食，以致脘胁痞胀，隐痛不适反复，嘈杂泛酸，纳呆食少。咽中不适，自服中西药物，未能缓解，10月28日某医院查胃镜示慢性浅表性胃炎（活动性）。幽门螺杆菌阳性（++），B超示慢性胆囊炎。胆囊结石0.3cmx0.4cm。予三联根除幽门螺杆菌后，症状不减，反见加重，遂求治中医。患者形体偏瘦，面色萎黄，舌苔薄白腻、质淡红，脉细弦。查：腹软，右上腹及中脘均有压痛，肝脾不肿大。平素情绪急躁。徐景藩认为患者以脘痛、胁痛所苦，四诊合参，当属“胃痛”“胁痛”范畴，患者饮食不节，戕伤中土，胆囊结石，胆腑湿热，气机郁结，胆胃不和，胃气上逆。故见脘胁痞胀、隐痛、嘈杂泛酸等症，治当疏肝利胆，理气和胃。方药：苏梗10g，制香附10g，枳壳10g，郁金10g，鸡内金10g，金钱草30g，海金沙15g，白芍15g，佛手10g，炒陈皮6g，法半夏10g，茯苓15g，陈香橼10g，焦山楂15g。水煎服，每日1剂。

     二诊：服药14剂后，脘胁胀痛减轻，嘈杂不著，偶有泛酸。予前方加煅瓦楞30g，制酸行瘀止痛。

上方加减，继服1月，诸症消失。嘱患者饮食清淡，调畅情志，中药隔日1剂，坚持治疗。2006年5月复查B超，胆壁毛糙，未见结石。随访1年，诸症尚平。

     按徐景藩曾统计2000多例患者，原有胃病，兼胆病者占35％。其中属于肝胃不和证的胃病兼有胆病者占71％；已确诊胆病者，经内镜或X线钡餐检查兼有慢性胃炎、溃疡病者占40％。由此可见，胆胃同病甚为常见。本案为典型的胆胃同病，既有胃炎活动，幽门螺杆菌感染，又兼胆囊结石，患者平素情绪急躁，肝胆失疏，胆胃不和。治当胆胃兼顾，疏肝利胆，理气和胃。方中以苏梗、制香附、枳壳、白芍、佛手、陈香橼，疏肝理气，和胃止痛；郁金、鸡内金、金钱草、海金沙为四金汤，功能清利肝胆排石：配合陈皮、半夏、茯苓和胃健脾化湿，以杜生湿之源，为本案用药之精要；焦山楂助运消坚，全方用药虽属平常，但抓住病机之关键，胆胃同治，坚持1月，症情痊愈。加之患者配合，饮食情志调节，复查B超，结石消失，实乃意外。

辨治特色

     辨识痛胀，当分轻重缓急。胆胃同病的主症是上腹部痛胀。徐景藩认为有其明确的特点，当加以识别，以助辨治。部位在上腹心窝、上脘，及于右胁下。自觉痛与腹部触痛、压痛基本相应，有的引及右背、肩部；疼痛性质一般为隐痛、胀痛。发作明显时出现剧痛、绞痛，有时改变体位可使症状减轻；疼痛一般无规律性，有时表现为空腹时痛。进食适量后可缓解片刻，但移时又痛；或入睡后疼痛，或黎明时疼作。起床早餐后痛可减轻：疼痛的发作或加重，常与饮食不当、情志不畅、劳累等因素有关。胆胃兼病时，一般常伴有嗳气多、得嗳觉舒、食欲差、脉象弦或细弦等症状。

     胆病湿热互阻，肝胆失疏，胆液不循常道之时，可以出现目黄、溲黄、皮肤色黄。湿热充斥，营卫不和，可见寒热发作。出现上述诸症，说明胆病重。若伴有脘痛持续多日，突然缓解而大便色黑如漆，乃由气滞而中焦脾胃气虚，气郁化热，损及阴络，或脾气虚不能摄血。因此，胆胃俱病者在病程中尚需细心诊查，注意病情变化。往往由于病理因素尚存在，未经妥为调养，更因种种原因而使疾病发展。故应分别轻重缓急，提高警惕，及时做出针对性的处理。

     祛湿务尽，和降相合为要。诸凡影响胆液（精汁）的生理形态及胆腑之功能，均与湿浊、湿热有关。复加饮食不慎，食滞内停。湿滞相合，常致病情发作或加重。因此，治当以祛湿为要，而祛湿力求务尽。否则，湿浊不祛，或祛之不尽，易致反复。胃宜降则和，胆亦属腑，胆随胃降，故和降之法亦为胆胃同病之主要治则，祛湿与和降应相辅运用。

     胆病祛湿，常与清热合法。因胆腑之湿多从热化，与热相搏，成为湿热病理因素。湿热相合，氤氲难解，相互滋长，互相黏滞，可以成石。甚则瘀热不清，及于营卫，或酿成痈脓。祛湿与清热相合，亦即清胆化湿，适用于胆病发作较重之时，苔腻不渴，黄疸，胁痛，小溲黄。药如茵陈、碧玉散、青蒿、黄芩、厚朴、炒苍术、薏苡仁、金钱草、海金沙、茯苓、芦根之类。待症状改善，还需再用一段时间，务求湿热廓清，结合饮食调护，防其湿邪再生。若属热盛者，酌配黄连、银花、蒲公英、大黄等药。

     用理气之品行气滞。徐景藩认为，胆胃有病，必有气滞。一般宜选用苏梗、枳壳（枳实）、青皮、陈皮、广木香、佛手片、香附等微辛微温药以理气。配用自芍、甘草。一则酸柔、和缓，制其辛温之味，以免耗气；二则舒挛定痛，可解脘胁之痛。此外，腑中有滞，理宜导之，有积宜消，有滞宜化。现代药理研究，大黄不仅能增加胆汁的分泌，又能使肝胰壶腹括约肌舒张，且能促进肠管蠕动及胆囊收缩，是胆道炎症、结石疾患的常用药。可根据病情，掌握药量，煎剂后下，或另用沸水泡服，也可研成细粉过筛，每次1g，可根据病情增减其量，1日2次，以腑气通畅为度。芒硝利胆软坚，消除胆腑及肠中之燥结，可以煎剂后下，或以药汁趁热冲溶即服，也可兼作外敷之药，以上腹胁下疼痛痞硬好转或消失为度，是方便、有效、价廉的辅助治疗措施。

     寒湿胆病，脾胃气虚者，则温通补益脾胃。胆病有少数湿从寒化，胃病脾胃气虚者，自当据证而治以温通或补益脾胃等法，佐以消滞、理气之品，内脏得以温养，气旺而腑行亦畅。胃阴不足者，滋养胃阴。同时，可配用川朴花、佛手花、广郁金、绿萼梅等理气利胆，微辛不燥。若肝病及胆，肝阴不足，酌配枸杞子、炒生地、紫丹参、当归、川楝子等，寓一贯煎之意而更胜一筹。为了不致碍湿，又能泄降阴虚所生之热。芦根、茵陈、金钱草、薏苡仁、蒲公英之类，亦可据证参用。

     注意调理升降。纠正胆汁反流慢性胆囊炎、胆石症，或胆囊切除后，由于胆道功能障碍，伴有胆汁反流入胃者甚为多见，甚至从胃反流至食管，此乃引起慢性胃炎、食管炎之重要因素。徐景藩多年临床体会，运用辨证施治，结合降胆和胃方法，疗效较好。前述理气和降之法可以参考。而配用柿蒂、刀豆壳、旋覆花、代赭石、怀牛膝等，也颇有效验，可纠正胆汁反流。对某些顽固性病例，还需重视调理升降，善为配伍，俾升降相须，升中有降，降中有升，以降为主。如胃阴不足而兼胆汁反流，可于滋阴养胃方药中，据证选加木蝴蝶配佛手片，杏仁配青皮，竹茹配瓜蒌，代代花配刀豆壳，或加入桔梗、牛膝等等。能在升降法中认真推敲，相伍配用，每可收意外之效。（陆为民 周晓波 周晓虹 徐丹华 江苏省中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）